Soignant·e·s

Pour les prestataires de soins

Une vue d'ensemble des approches cliniques des soins liés au genre 

Les prestataires de soins de santé peuvent s'inspirer de plusieurs modèles de pratique différents lorsqu'iels dispensent des soins médicaux et non médicaux liés au genre. La World Professional Association for Transgender Health (WPATH, Association mondiale des professionnel·le·s pour la santé des personnes transgenres) publie les principaux standards de soins (SDS) et constitue le guide pratique le plus à jour. La plus récente version, les SDS8, a été élaborée à partir d'une analyse des données probantes et d'un consensus d'experts. Les lignes directrices cliniques ont été publiées sur leur site web, que vous pouvez consulter ici. Dans des études récentes (Mackinnon, et al., en cours de révision, Pullen Sansfaçon et al. 2023), certaines personnes qui ont ensuite effectué une détransition ont indiqué qu'elles ne s'étaient pas senties pleinement soutenues pour prendre une décision éclairée sur les interventions médicales liées au genre. Dans l’étude Canada , les participant·e·s ont exprimé le plus grand soutien aux soins individualisés décrits par les SDS8-WPATH, mais iels ont ajouté que les soins devraient être offerts à partir d'une position clinique neutre qui englobe les identités non binaires, la non-conformité au genre et les interventions non médicales pour traiter la dysphorie de genre. Dans l'étude Discours (De)Trans , certain·e·s jeunes adultes en transition (ex : 18 ans) ont indiqué qu'iels avaient eu accès à des hormones dans une clinique spécialisée et qu'on leur avait demandé de signer un formulaire de consentement éclairé qui ne répondait pas à leurs besoins, car iels estimaient qu'iels n'avaient pas le soutien nécessaire pour prendre une décision. Sur le moment, iels ont eu l'impression de recevoir des soins appropriés, mais avec le recul, ils se sont révélés insuffisants.

Comment choisir le modèle de soins qui convient le mieux à mon/ma patient·e ? 

Compte tenu de toutes ces options, il peut être difficile de savoir quel modèle de soins convient le mieux à votre patient·e. Les SDS8-WPATH contiennent des recommandations fondées sur l'âge et les besoins de développement des personnes trans ou de la diversité de genre. Les modèles de prestation de soins et les approches d'évaluation peuvent diverger en fonction de l'âge, d'autres caractéristiques personnelles et de l'histoire de vie. Les prestataires ne doivent jamais chercher à modifier l'identité de genre ou l'orientation sexuelle d'un·e patient·e, ni s'investir dans un résultat identitaire spécifique (cisgenre, transgenre, hétérosexuel, etc.). Cela serait considéré comme une forme de "thérapie de conversion" ou d'efforts de changement d'orientation sexuelle/d'identité de genre (désignés en anglais par l’acronyme SOGICE pour sexual orientation/gender identity change efforts). Il a été démontré que les SOGICE sont associés à des résultats psychosociaux négatifs parmi les populations 2SLGBTQ+ et ces pratiques cliniques sont criminalisées dans certaines juridictions. 

What clinical considerations should I consider for care-seeking individuals?

L'âge et le stade de développement du/de la patient·e doivent être pris en considération lors de l'évaluation de la capacité de prise de décision et des besoins en matière de soins. De nouvelles données suggèrent que certaines personnes qui détransitionnent ont des antécédents de traumatismes et/ou des enjeux de santé mentale ou de neurodivergence (TDAH ou autisme). Cependant, toutes les personnes qui détransitionnent n'ont pas vécu ces expériences. Et pour l'instant, la recherche ne semble pas indiquer clairement que la présence d'une neurodivergence ou d’enjeux de santé mentale soit un facteur prédictif d'une future détransition. Il se peut que vous dépistiez déjà systématiquement ces facteurs qui peuvent nécessiter des soins et un soutien supplémentaires dans le cadre de votre processus d'admission, qui est décrit par les SDS8. Si ce n'est pas le cas, une évaluation complète incluant la santé mentale et les neurodivergences peut s'avérer utile pour établir un diagnostic différentiel. Certain·e·s participant·e·s à l'étude Re/DeTrans Canada ont expliqué que ce n'est que des années après leur transition médicale et le déclin de leur santé mentale qu'iels ont été diagnostiqué·e·s et qu'iels ont pu accéder à du soutien pour divers enjeux de santé mentale. Iels estimaient qu'il aurait été utile de connaître cette information avant de commencer à prendre des hormones ou d'avoir recours à la chirurgie. Il convient de noter que lorsque les prestataires évaluent les enjeux de santé mentale ou identifient les besoins de traitement, iels doivent le faire sans pathologiser ni chercher à modifier l'identité ou l'expression de genre d'une personne.

Quelles sont les considérations cliniques à prendre en compte pour les personnes en quête de soins ? 

Stories about individuals who detransition have been mentioned in media, sometimes to validate a position for questioning trans identities or restricting gender-related healthcare. Because of these media narratives, it can be difficult to talk to patients about the possibility of detransition and/or regret without patients sometimes inferring that their healthcare provider is invalidating of transgender experiences. These conversations are still important, though, to achieve fully informed consent about the full range of possible outcomes following gender-related healthcare. Below are some ideas of how to have these discussions with patients.

Comment puis-je parler de la détransition avec les patient·e·s d'une manière qui valide et respecte leur identité, leur expérience et leurs besoins ?

Parler de la détransition avec les patient·e·s peut susciter des sentiments très forts, notamment en raison du contexte politique et culturel susmentionné. Les patient·e·s peuvent craindre que le fait d'évoquer la possibilité d'un regret ou d'une détransition indique que vous approuvez les opinions anti-transgenres. Inversement, certain·e·s patient·e·s craignent que leur propre discussion et la reconnaissance du fait que les identités et les objectifs peuvent évoluer avec le temps ne soient utilisées pour leur refuser des soins. Nous avons joint un bref aperçu avec des suggestions sur la façon de fournir les meilleurs soins à votre patient·e dans ce contexte clinique difficile, que vous pouvez trouver ici. 

Comment puis-je m'assurer que le consentement éclairé est réellement bien informé ?

Les pratiques en matière d'évaluation des soins liés au genre et de consentement éclairé varient parfois en fonction de la géographie, de l'établissement ou même des différent·e·s prestataires de soins de santé.  Certain·e·s prestataires se sentent à l'aise pour aider leurs patient·e·s à examiner de manière indépendante les risques et les avantages pour la santé associés aux soins liés au genre en leur fournissant des trousses d'information. D'autres optent pour une conversation plus longue afin d'examiner verbalement les risques et les avantages pour la santé ainsi que les résultats escomptés avec toustes les patient·e·s et de les inviter continuellement à poser des questions ou à exprimer leurs inquiétudes.  L'une des façons de garantir un consentement éclairé est de confirmer verbalement que votre patient·e est conscient·e de tous les risques et avantages pour la santé, et de tous les résultats possibles, y compris les changements d'identité, les regrets et/ou la détransition.  Cette approche permet d'évaluer la capacité de votre patient·e à prendre ellui-même des décisions en matière de soins de santé.  Cette considération peut être particulièrement pertinente pour les jeunes patient·e·s, si le/la patient·e est neurodiverse ou s'iel a des difficultés d'apprentissage. Toustes les patient·e·s ne digèrent pas l'information de la même manière.

Entretiens cliniques

Guide d'entretien clinique pour le travail avec les jeunes transgenres et de la diversité de genre

Les prestataires peuvent discuter de la possibilité d'éprouver des regrets lorsqu'iels travaillent avec des personnes qui demandent des soins liés au genre. Par exemple, les prestataires qui travaillent sur la base d'un modèle de consentement éclairé peuvent expliquer que certaines interventions sont partiellement ou totalement irréversibles. Cependant, il peut être difficile d'aborder la question des regrets et/ou de la détransition avec les utilisateur·rice·s de services, car les histoires de regrets et de détransition peuvent sembler invalidantes pour les personnes qui recherchent activement des soins  (comme c'est le cas de nombreuses personnes transgenres) et le fait d'entamer ces discussions peut amener certain·e·s patient·e·s à  craindre que les médicaments ou les chirurgies leurs soient refusés si la personne n'est pas "certaine" de ses choix.  Vous trouverez ci-dessous quelques suggestions sur la manière d'ouvrir la conversation d'une manière qui puisse être validante pour vos patient·e·s.

1. Expliquez comment, en tant que prestataire, vous vous situez par rapport au contexte des soins d'affirmation du genre :  « Je travaille avec des personnes transgenres depuis 10 ans et je pense que les soins médicaux liés au genre sont un traitement important pour beaucoup. Je pense également que chacun·e a sa propre histoire qui mérite d'être reconnue et validée, et que pour certaines personnes, les identités peuvent évoluer avec le temps. » 
2. Mettez l’emphase sur votre objectif d'avoir une discussion pour identifier les besoins individuels en matière de soins : « Je souhaite vous poser quelques questions sur votre histoire en matière d'identité et d'expression de genre, ainsi que sur tout changement d'identité, afin de mieux comprendre votre histoire et vos besoins en matière de soins. Il m'est utile d'en savoir plus sur vos pensées et vos sentiments à l'heure actuelle et de savoir si vous comprenez la possibilité que des changements d'identité se produisent à l'avenir et ce que cela pourrait signifier dans le contexte de votre vie. »
3. Posez des questions ouvertes pour évaluer les attitudes de votre patient·e à l'égard de la détransition et des regrets :
   1. « Que remarquez-vous dans les histoires partagées publiquement par des personnes qui ont elles-mêmes exprimé des regrets et/ou détransitionné ? »
   2. « Vous arrive-t-il de craindre d'avoir des regrets ? »
   3. « Que pensez-vous pouvoir regretter ? »
   4. « Comment avez-vous géré les regrets liés aux grandes décisions de votre vie dans le passé ? »
4. Fournir une psychoéducation concernant la détransition :  « Certaines personnes arrêtent ou inversent les traitements médicaux liés à leur sexe si elles commencent à avoir l'impression que ces interventions ne les rendent pas plus heureuses ou qu'elles les empêchent de se sentir à l'aise dans leur corps. L'arrêt ou l'inversion de ces interventions peut parfois aider ces personnes à se sentir plus à l'aise dans leur corps. »
5. Mettre l’emphase sur l'éventail complet des récits et des possibilités de détransition, qui peuvent être positifs, neutres ou négatifs : « Certaines personnes qui détransitionnent peuvent éprouver des regrets ou d'autres sentiments négatifs même après la détransition.  D'autres encore éprouvent des sentiments positifs à l'égard de leur transition initiale parce qu'elles ont l'impression d'avoir acquis de nouvelles perspectives importantes sur elles-mêmes.  D'autres estiment qu'elles n'ont pas bénéficié d'un soutien adéquat et d'options de soins non médicaux lorsqu'elles ont pris leurs décisions de traitement,  et qu'elles ne choisiraient pas la transition médicale si elles pouvaient revenir en arrière et recommencer ».
6. Retour à la prise de décision actuelle : « Après avoir pris en compte vos propres besoins en matière de vie et de soins, comment vous sentez-vous en ce moment ? Quels sont vos besoins actuels ? Vous sentez-vous soutenu·e et informé·e pour prendre une décision ? N'oubliez pas que le fait d'exprimer des doutes, de poser des questions supplémentaires ou d'aborder des aspects du traitement que vous ne comprenez pas entièrement ne signifie pas que les traitements ne vous seront pas proposés à l'avenir. »

En plus de ce qui précède, il peut être utile d'explorer davantage si votre patient·e exprime des changements d'identité et dans les désirs de traitement, de l'ambivalence ou de l'intérêt pour la détransition après une première transition. Par exemple, vous pouvez utiliser des exercices de visualisation pour inviter votre patient·e à imaginer ce que pourrait être la détransition afin d'explorer davantage ses sentiments.  For instance, you might use visualization exercises to invite your patient to imagine what it might be like to detransition to further explore their feelings.  

Cependant, les suggestions ci-dessus sont uniquement destinées à vous aider à entamer une conversation qui pourrait s'avérer difficile et ne doivent pas être considérées comme des conseils cliniques.  Veuillez utiliser votre expérience clinique pour déterminer la pertinence de ces suggestions dans le cadre de votre travail avec vos patient·e·s.